CME: Cuevas Medek Exercise

Par Ramon Cuevas, Physiothérapeute, créateur de CME

Cette thérapie motrice pour la rééducation du petit enfant a été créée par le kinésithérapeute Ramon Cuevas à Caracas, Vénézuela, entre 1971 et 1973. La principale motivation de Ramon était de trouver le moyen de « provoquer des réponses motrices active-automatiques » chez les jeunes enfants présentant des retards dans le développement psychomoteur, sans prendre en compte « la coopération et la motivation » de l’enfant. Cette méthode était initialement appelée MEDEM (acronyme de « méthode dynamique pour stimulation motrice » en espagnol), et a été renommée MEDEK en 1980 (« M » pour Moteur, « K » pour « kinetic », « cinétique »). Le nom actuel, CME, a été établi par Ramon en 1998. CME est l’acronyme de Cuevas-Medek-Exercise.

L’hypothèse de base de la méthode CME est que le contrôle moteur provient de sources génétiques poussées à se manifester sous l’influence de forces gravitationnelles et avec l’aide du vieillissement. Avec le vieillissement vient la maturité, et la maturité permet à l’enfant de prendre petit à petit le contrôle de ses postures et de ses mouvements. Les fonctions motrices antigravitationnelles se déclenchent à partir de la naissance et atteignent leur apogée avec la marche indépendante, à l’âge de 12 à 14 mois. Certains marcheurs précoces parviennent à marcher dès l’âge de 10 mois, et d’autres, plus tardifs, entre 14 et 16 mois, voire même 18 mois.

Le cadre théorique de la méthode CME est basé sur cette supposition : « le potentiel de rétablissement du cerveau augmente quand l’enfant est progressivement exposé à des challenges moteurs et posturaux quel que soit l’état de son appareil locomoteur». L’idée au cœur de la méthode CME « est de pousser le système nerveux central à produire de nouvelles réactions de contrôle postural antigravitationnelle, avec très peu ou pas du tout de support externe ». L’argument derrière ce postulat est que les lois des procédés standards de développement ne s’appliquent pas aux enfants ayant des retards du développement psychomoteur. On ne peut pas attendre de l’enfant handicapé qu’il évolue de manière standard, car le cerveau atteint ne peut exprimer la « maturité » que de manière aléatoire, et il est habitué à une anomalie du tonus musculaire. La méthode CME peut être appliquée aux enfants à partir de l’âge de 3 mois et continuer aussi longtemps que nécessaire jusqu’à l’acquisition de la marche indépendante, seulement si l’enfant montre des progrès moteurs signifiants dans les 8 premières semaines de la thérapie CME. Les limites de cette méthode sont définies par la taille et le poids de l’enfant, ainsi que la capacité du praticien CME à

exposer l’enfant à des influences gravitationnelles tout en ne lui fournissant qu’un support distal progressif. Par exemple, tenir l’enfant debout par la taille est un « support proximal » : tenir l’enfant sous les hanches, puis aux fesses, sous les genoux et/ou, finalement, par les chevilles, est un « support distal progressif ». La raison pour laquelle la méthode CME ne peut pas être appliquée aux handicapés adultes est précisément à cause de ces « techniques de support distal progressif ».

Les caractéristiques spécifiques de la méthode CME sont :

1. Elle provoque l’apparition de fonctions motrices automatiques qui n’existaient pas avant : L’exercice idéal est celui qui incite l’enfant à répondre activement avec une réaction motrice qui n’était pas encore sous son contrôle spontané.

2. La coopération et la motivation ne sont pas requises pour la méthode CME : On ne peut pas dire « la thérapie n’a pas bien fonctionné aujourd’hui car l’enfant n’est pas coopératif/pas motivé ». Au contraire, le principe de CME est que c’est au kinésithérapeute de trouver les exercices posturaux appropriés qui vont provoquer une réponse motrice chez l’enfant pendant la séance.

3. L’enfant est exposé à des influences gravitationnelles de façon progressive, d’un support proximal à un support distal : Dès que l’enfant accomplit un exercice donné, il faut essayer un nouvel exercice avec un support de plus en plus distal.

4. La méthode CME comprend des exercices d’étirement : Les étirements nécessaires peuvent être intégrés aux exercices fonctionnels. Ainsi, le cerveau de l’enfant reçoit une meilleure information proprioceptive grâce à la combinaison de 3 éléments : série de mouvements, posture antigravitationnelle fonctionnelle et prise d’appui.

5. Une hypertonie des extrémités inférieures n’empêche pas de stimuler la position debout : La méthode CME soutient et applique les conditions de stimulation de la position debout quel que soit le tonus musculaire. Par exemple, provoquer la position debout chez l’enfant handicapé de plus de sept mois développe le contrôle vertical du tronc, ce qui est la base de toute autre fonction motrice.

6. Une période d’essai est proposée pour vérifier les résultats à court terme de la méthode CME : après une première évaluation motrice avec la participation directe des parents, 2 ou 3 fonctions motrices (par exemple se tenir assis pour 30 secondes, ou rester en position debout en étant tenu par les chevilles) sont choisies comme objectifs de base devant être atteints dans les 8 premières semaines d’application de la méthode CME. Si ces objectifs sont atteints, on recommande aux parents de continuer la thérapie CME ; sinon, on encourage les parents à envisager d’autres méthodes de physiothérapie.

Évaluation :

La version actuelle de l’évaluation de la méthode CME est une version révisée du test original créé en 1972. Pendant 4 ans (1976 à 1980), l’évaluation était sous contrôle expérimental et faisait partie du projet de recherche ARYET (acronyme de Risque Élevé et Stimulation chez l’Enfant, en espagnol). Le projet ARYET était financé par la Neumann Foundation et la clinique de l’Université Centrale du Vénézuela. Les résultats du projet ont été publiés à Caracas en 1982 dans une édition en 3 volumes, plus un volume dédié entièrement au protocole d’évaluation de la méthode CME.

La première version du test psychomoteur était composée de 86 éléments mais a été progressivement simplifiée afin de gagner du temps pendant l’évaluation, sans toutefois perdre en précision ; ainsi l’évaluation actuelle comprend 41 éléments couvrant la période néonatale jusqu’à l’acquisition de la marche indépendante. La thérapie elle-même est composée de presque 1500 exercices différents, et le premier manuel d’exercices CME créé par Ramon est accessible au public depuis 2006.

Modèle d’intervention :

Après une évaluation initiale, les résultats moteurs guident le thérapeute pour choisir les objectifs à court terme, qui doivent être atteints durant les 8 premières semaines du traitement. Après quoi le thérapeute apprend aux parents les exercices à faire à la maison et détermine le nombre d’exercices et la durée des séances. À partir de là, les exercices doivent être pratiqués deux fois par jour, 6 jours par semaine.

Si les objectifs choisis sont atteints pendant les 8 premières semaines, on peut être sûr que la méthode CME aidera l’enfant à faire de grands progrès psychomoteurs ; dans le cas contraire, les parents sont encouragés à envisager d’autres approches, afin d’éviter de rester coincé dans une thérapie inutile. Ceci est une caractéristique éthique de la méthode CME.

Exemple de bons résultats atteints grâce à la méthode CME :

Nom : Teya R.

Diagnostic : Hypoplasie cérébrale sévère, surdité.

Pronostic officiel : nécessité d’un fauteuil roulant ou d’un déambulateur

Début de la thérapie motrice standard : période postnatale

Début de la thérapie CME : à 5 ans

Statut moteur à cette époque : Incapable de marcher ou de se tenir debout, la mère la portait à la taille.

Fig. 1 : Teya à 2 ans ; Fig. 2 : Teya à 3 ans, assise contre sa maman, qui disait « Je ne pouvais pas la lâcher, sinon elle tombait ». Fig. 3, 4, 5 : à différents moments de la thérapie avec Ramon au Chili en novembre 2005. Elle avait 7 ans et demi.

Fig. 6, 7 et 8 : Teya à Toronto en avril 2006, marchant toute seule sur un trottoir près de sa maison, juste après une session intensive de CME au Chili en mars 2006. C’est la meilleure récompense pour une mère persévérante qui refusa de croire que sa fille était destinée à la chaise roulante ou au déambulateur !

Traduit du site : www.cuevasmedek.com

En quoi la méthode CME (Cuevas-Medek Exercise) est-elle différente des autres ?

Problème : la stimulation du comportement moteur
Approche classique
La thérapie facilite les fonctions motrices en fournissant tous les supports nécessaires pour exécuter ces fonctions ou pour maintenir une posture (déambulateur, béquilles, barres parallèles et autres outils orthopédiques sont généralement utilisés).
Approche CME
La thérapie provoque les fonctions motrices en exposant les parties du corps à des influences gravitationnelles tout en fournissant un support minimal. Les outils orthopédiques ne sont recommandés qu’après que l’enfant contrôle la position debout. Cela signifie que l’on ne cherche pas à faciliter les réactions de l’enfant mais, au contraire, que l’on tente de d’imposer un défi physique au cerveau de l’enfant qui doit alors fournir la réponse appropriée.

Problème : la motivation joue un rôle important dans la stimulation des fonctions motrices et posturales
Approche classique
Présenter des jouets à l’enfant tout en le stimulant verbalement afin de l’aider à acquérir des fonctions motrices.
Approche CME
Le facteur de la motivation risque d’amener l’enfant à n’exécuter que les fonctions motrices qu’il contrôle déjà. C’est pourquoi la méthode CME tente d’atteindre lors de la thérapie des nouvelles postures et fonctions qui ne sont ni évidentes ni spontanées pour l’enfant.

Problème : l’état émotionnel est crucial pour effectuer des progrès moteurs.
Approche classique
Les situations contrariantes et les pleurs doivent être évités durant la thérapie car cela pourrait diminuer voire supprimer les performances de l’enfant.
Approche CME
Nous croyons que les bébés naissent avec un puissant schéma directeur dans une portion de leur cerveau qui leur permet d’atteindre lentement mais sûrement un contrôle anti gravitationnel de leur corps. Le comportement postural est alors le résultat spontané d’une maturité génétique déclenchée par des influences naturelles, notamment la force gravitationnelle. Cela signifie que l’on se concentre sur les
réactions à la thérapie dans le domaine des réflexes plutôt que dans le domaine intellectuel ; ainsi les résultats ne dépendent pas de la coopération ni des réactions émotionnelles de l’enfant. Toute activité motrice ou posturale contrôlée doit pouvoir être exécutée quel que soit l’était émotionnel de l’enfant ; ainsi, si l’enfant pleure pendant la séance, nous acceptons ceci comme une réaction naturelle et une
expression de ses émotions, et sans nous interrompre, nous continuons les exercices de façon modérée jusqu’à la fin de la séance. Les pleurs sont une réaction tout à fait normale et naturelle pour un enfant soumis à une intervention thérapeutique quelle qu’elle soit. L’intensité des expressions émotionnelles de
l’enfant dépend aussi beaucoup de son niveau de maturité sociale. Tant que nous sommes sûrs que nos mains appliquent la pression adéquate au bon endroit, nous ne nous inquiétons pas des pleurs de l’enfant.

Problème : l’hypertonie des membres inférieurs limite fortement la position debout.
Approche classique
L’hypertonie des membres inférieurs amène la thérapie à un but principal : relaxer les segments impliqués avant de placer l’enfant en position debout. L’argument est, ou était, que la position debout aggrave l’hypertonie.
Approche CME
Les anomalies du tonus musculaires sont très fréquentes dans les cas de retards du développement psychomoteur. Ces anomalies se présentent surtout sous deux formes opposées :
a. tonus augmenté, appelé hypertonie
b. tonus diminué, appelé hypotonie
Les thérapies classiques ne donnent pas beaucoup d’indications concernant l’hypotonie mais font toute une histoire de l’hypertonie. Un vieil adage bien connu dans le domaine de la rééducation infantile dit « si l’enfant présente une hypertonie des membres inférieurs, il ne doit jamais être mis debout car cela aggraverait son hypertonie». La méthode CME prône exactement l’inverse : « peu importe l’hypertonie, nous devons, à l’aide d’exercices variés, placer l’enfant en position debout aussi tôt que possible jusqu’à atteindre le but principal : que l’enfant puisse contrôler ses réactions antigravitationnelles, tenir ses genoux et son tronc droits à l’aide d’un support aussi distal que possible ».

Problème : La stimulation dans les programmes d’intervention chez le petit enfant est un procédé global et mixte qui requiert la participation de plusieurs spécialistes issus de différents domaines.
Point de vue classique :
Tout d’abord, le diagnostic officiel du retard de développement doit être reconnu par un médecin (généralement un neurologue, plus rarement un pédiatre), puis l’enfant est envoyé à un programme dans lequel il sera surtout pris en charge par des ergothérapeutes (surtout si l’enfant a moins de 12 mois) et d’autres thérapeutes dont des kinésithérapeutes. Différents tests sont exécutés avant d’orienter le patient vers les services appropriés.
Point de vue CME :
Les statistiques du CME montrent que dans 75% des cas, ce sont les parents ou d’autres membres de la famille qui détectent le retard psychomoteur (chez l’enfant âgé de 3 à 6 mois). C’est pourquoi nous préférons être à l’écoute de leurs inquiétudes, qui concernent généralement une absence de mouvements ou de postures qui sont normalement attendus d’un enfant de cet âge. Par conséquent, une évaluation doit être faite aussi vite que possible. Si l’évaluation dénote de façon objective un quelconque retard psychomoteur, nous leur apprenons immédiatement des exercices concrets et spécifiques qu’ils peuvent faire à la maison. Ensuite, les parents sont encouragés à consulter un neurologue pour un diagnostic détaillé.

Problème : Le traitement kinésithérapique des retards psychomoteurs est un long procédé dans lequel les résultats dépendent surtout de deux facteurs :
A. le potentiel de rétablissement du cerveau
B. la qualité thérapeutique de l’intervention du kinésithérapeute
Point de vue classique
Continuer le traitement jusqu’à obtention de résultats.
Point de vue CME
Continuer le traitement de façon régulière après avoir établi des objectifs concrets à atteindre au bout d’une période de 8 semaines (période d’essai). Une ré-évaluation est fait à la fin de cette période, et seulement si des progrès sont remarqués de façon objective, il est recommandé au parents de continuer de suivre la thérapie jusqu’à obtenir les meilleurs progrès possibles.